Gotovo tri godine nakon tragedije podmornice Titan, kanadski istražitelji objavili su opširan izvještaj koji otkriva ozbiljne tehničke i organizacione propuste unutar kompanije OceanGate. Zaključak istrage je da nesreću u kojoj je poginulo pet osoba nije izazvao jedan kvar ili nesretan splet okolnosti, već kombinacija rizičnog dizajna, nedovoljnog testiranja i poslovne kulture koja je zanemarivala sigurnosna upozorenja.
Titan, podmornica duga 6,7 metara izrađena od karbonskih vlakana, nestala je u junu 2023. godine tokom zarona prema olupini Titanica u sjevernom Atlantiku. Komunikacija s plovilom prekinuta je manje od dva sata nakon početka misije, što je pokrenulo veliku međunarodnu potragu.
Nekoliko dana kasnije pronađeni su ostaci podmornice oko 640 kilometara od obale Newfoundlanda. Istraga je pokazala da je došlo do katastrofalne implozije, pri čemu su svi putnici poginuli gotovo trenutno.
U podmornici su se nalazili osnivač OceanGatea Stockton Rush, britanski istraživač Hamish Harding, britansko-pakistanski biznismen Shahzada Dawood i njegov 19-godišnji sin Suleman te francuski stručnjak za Titanic Paul-Henri Nargeolet.
Nedovoljno ispitan dizajn i ozbiljni konstrukcijski problemi
Kanadski Odbor za sigurnost saobraćaja (TSB) utvrdio je da je Titan bio pionirski, ali nedovoljno ispitan projekat. OceanGate je koristio konstrukciju od karbonskih vlakana kakva ranije nije bila korištena za podmornicu s ljudskom posadom na tako velikim dubinama.
Kompanija je izradila dva modela smanjena na trećinu veličine i na njima provela šest testova otpornosti na pritisak. Oba modela pretrpjela su oštećenja na dubinama manjim od one na kojoj se nalazi Titanic.
Nakon toga OceanGate je izmijenio dizajn kako bi smanjio problem valovitosti slojeva karbonskih vlakana, pojave koja može značajno oslabiti čvrstoću materijala. Međutim, istražitelji su utvrdili da su se tokom svakog dubokog zarona na konstrukciji gomilala mikroskopska oštećenja koja kompanija nije prepoznala.
Prema standardnoj inženjerskoj praksi, ovakve konstrukcije trebalo bi testirati kroz stotine, pa čak i hiljade ciklusa pod ekstremnim pritiskom. OceanGate je proveo znatno manje testova i nikada nije utvrdio koliko dubokih zarona podmornica može sigurno izdržati prije zamora materijala.
Analizom ostataka pronađeni su dodatni konstrukcijski nedostaci koji su dodatno smanjivali sigurnost plovila.
Titan je i ranije pokazivao znakove problema
Izvještaj navodi nekoliko događaja koji su mogli dodatno oslabiti konstrukciju. Titan je 2022. godine tokom jedne ekspedicije udario u pramac olupine Titanica. Nekoliko dana kasnije, prilikom izranjanja nakon drugog zarona, posada je prijavila snažan prasak iz unutrašnjosti konstrukcije.
Podmornica je također gotovo godinu dana bila izložena vremenskim uslovima na otvorenom između 2022. i 2023. godine.
„Svaki put kada je konstrukcija izložena opterećenju dolazi do nakupljanja manjih oštećenja. Što je opterećenje veće, ona se brže gomilaju“, navodi se u izvještaju.
Titan je uspješno završio 13 dubokih zarona, ali istražitelji smatraju da su se oštećenja postepeno akumulirala sve do kobne 14. misije. Prema rekonstrukciji događaja, do pucanja trupa došlo je samo 5,397 sekundi nakon posljednje tekstualne poruke koju je posada poslala s dubine veće od 3.000 metara.
Sigurnosni sistem nije radio kako je zamišljeno
Posebnu zabrinutost izazvao je sistem akustičnog nadzora koji je OceanGate predstavljao kao dodatnu sigurnosnu mjeru. Njegova svrha bila je upozoriti posadu na početak oštećenja konstrukcije prije nego što dođe do katastrofalnog kvara.
Istražitelji su utvrdili da sistem nikada nije bio dovoljno testiran kako bi se dokazalo da može na vrijeme upozoriti na opasnost. Kada je došlo do implozije, nije funkcionisao na način na koji je bilo predviđeno.
Kritike na račun poslovne kulture OceanGatea
Pored tehničkih problema, izvještaj oštro kritikuje poslovnu kulturu kompanije.
Istražitelji navode da u OceanGateu nije postojala kultura otvorene rasprave o sigurnosti. Kritike i upozorenja često su ignorisana, a zaposleni su bili pod pritiskom da podržavaju odluke rukovodstva.
Takvo okruženje dovelo je do takozvanog grupnog razmišljanja i potvrđivačke pristrasnosti, odnosno prihvatanja samo onih informacija koje potvrđuju već donesene odluke, dok su potencijalni rizici sistematski potcjenjivani.
Prema izvještaju, više zaposlenih koji su upozoravali na sigurnosne probleme napustilo je kompaniju ili su dobili otkaz nakon sukoba s osnivačem i direktorom Stocktonom Rushom.
„Potvrđivačka pristrasnost uticala je na donošenje odluka i upravljanje rizicima povezanim sa strukturnim integritetom i vijekom trajanja tlačnog trupa Titana“, zaključili su istražitelji.
OceanGate je u julu 2023. godine, nekoliko sedmica nakon nesreće, objavio da obustavlja sve istraživačke i komercijalne aktivnosti.
Nedostatak regulatornog nadzora
Izvještaj također upozorava na nedovoljnu regulatornu kontrolu industrije dubokomorskih podmornica. OceanGate nije bio pod sistematskim nadzorom klasifikacionih društava, a između državnih institucija nije postojala efikasna razmjena informacija.
Kanadske vlasti su još 2021. godine tokom jedne OceanGateove misije utvrdile da Titan nije certificiran od strane nijednog regulatornog tijela, da koristi materijal neuobičajen za podmornice s ljudskom posadom te da kompanija nema osiguranje.
Predsjednik kanadskog Odbora za sigurnost saobraćaja, Yoan Marier, upozorio je da bez snažnijeg regulatornog nadzora postoji opasnost da će se slični projekti nastaviti razvijati bez osnovnih sigurnosnih mehanizama.
„Godinama upozoravamo na potrebu jačeg nadzora u pomorskom sektoru. Kada se sigurnosni propusti ne otklanjaju, ljudski životi su ugroženi“, poručio je Marier.