Osmočlana Komisija Županijske bolnice Čakovec zaključila je da niko od zdravstvenih radnika nije odgovoran za smrt 38-godišnjeg Luke Palatinuša, koji je preminuo u čekaonici bolnice. Prema internom nalazu, pacijent je pravilno pregledan i zbrinut, a njegovu iznenadnu smrt nije bilo moguće predvidjeti niti spriječiti. Porodica, međutim, tvrdi da je stvarni tok događaja bio potpuno drugačiji.
Prema zapisniku vanrednog internog nadzora, koji je nezvanično dobio na uvid „Jutarnji list“, Luka Palatinuš stigao je 19. avgusta u 22.34 časa na Objedinjeni hitni bolnički prijem zbog probadajućeg bola u desnoj strani grudnog koša i trnjenja desne ruke.
EKG mu je urađen u 22.39, dok je krv za laboratorijske analize uzeta u 22.48 časova.
Komisija u nalazu navodi da je pacijent negirao otežano disanje, mučninu, vrtoglavicu, lupanje srca i druge tegobe, te da tokom pregleda nije bio blijed niti preznojen.
„Dobio je Brufen, sedativ Misar i lijekove za snižavanje krvnog pritiska“, navodi se u nalazu.
Supruga tvrdi da je jedva disao i da se žalio na bolove
Upravo ovaj dio nalaza u potpunoj je suprotnosti sa onim što je javno ispričala njegova supruga Jasmina.
Prema njenim riječima, Luka je te večeri jedva disao, imao snažne bolove u grudima i ruci, dok mu je znoj padao sa čela.
U medicinskoj dokumentaciji, na osnovu koje je sastavljen nalaz Komisije, navedeno je da je nakon početne terapije Luka prijavio „kompletnu regresiju tegoba“.
Njegova supruga zatražila je izmjenu upravo tog navoda.
Bolnički radnici su Komisiji rekli da je Luka nakon terapije rekao da više ne osjeća bolove ni trnjenje. Naveli su i da je bio saradljiv i komunikativan i da nakon toga nije prijavio pogoršanje zdravstvenog stanja.
Jasmina, međutim, tvrdi da joj je suprug govorio da mu nije dobro i da je tražio da ga odveze u drugu bolnicu.
Kako je ranije rekla medijima, plašila se da krene automobilom prema Varaždinu jer je Luka izgledao toliko loše da je strahovala da bi mogao preminuti tokom vožnje.
Čekao kontrolno vađenje krvi, pa se srušio
Nakon što su stigli prvi laboratorijski rezultati, Luka je ponovo pozvan iz čekaonice u ambulantu.
Komisija navodi da je razgovorom sa ljekarom ponovo utvrđeno da nema akutnih simptoma.
Kako se vrijednost troponina, pokazatelja oštećenja srčanog mišića, može mijenjati tokom vremena, dogovoreno je da se krv ponovo izvadi dva sata nakon prvog uzorkovanja.
Luka se potom vratio u čekaonicu.
Prije kontrolnog vađenja krvi iznenada je izgubio svijest i srušio se.
EKG je pokazao ventrikularnu fibrilaciju, odnosno tešku i životno ugrožavajuću srčanu aritmiju. U reanimaciji su učestvovali radnici hitnog prijema, kao i dežurni anesteziolog i kardiolog.
Reanimacija je trajala oko 50 minuta, ali spontana cirkulacija nije uspostavljena i proglašena je smrt.
Obdukcija pokazala potpunu blokadu koronarne arterije
Bolnica navodi da je osoblje reagovalo odmah nakon što se Luka srušio.
Njegova supruga, međutim, tvrdi da je prošlo nekoliko minuta prije nego što je adekvatno zbrinut, te da su drugi pacijenti pomagali da ga prenesu na bolnički krevet.
Obdukcija je pokazala potpunu trombotsku okluziju proksimalnog dijela silazne grane lijeve koronarne arterije (LAD).
Utvrđeni su i teška ateroskleroza, uvećanje lijeve polovine srca, fibroza srčanog mišića i plućni edem.
Prema zaključku bolničke Komisije, akutna okluzija LAD-a dovela je do ishemije velikog dijela srčanog mišića, zatim do maligne aritmije, srčanog zastoja i smrti.
Komisija, međutim, smatra da takav razvoj događaja nije bilo moguće predvidjeti jer prvi nalaz troponina i EKG nisu ukazivali na akutni infarkt.
Zbog toga je zaključeno i da Luka nije morao biti priključen na kontinuirani monitoring.
U nalazu se navodi da u trenutku procjene nije bio životno ugrožen, da nije otežano ili ubrzano disao, da mu saturacija kiseonika nije bila snižena i da nije postojala medicinska indikacija za kontinuirani nadzor neposredno uz zdravstvene radnike.
„Pacijent je mogao da boravi u čekaonici“, zaključila je Komisija.
Ministarstvo pokrenulo zdravstveno-inspekcijski nadzor
Konačna ocjena internog nadzora Županijske bolnice Čakovec jeste da su svi postupci zdravstvenih radnika bili u skladu sa pravilima i standardima medicinske struke.
Prema tom nalazu, Luka je preminuo zbog nagle i nepredvidive okluzije koronarne arterije koju nije bilo moguće prevenirati.
Ipak, time slučaj nije zatvoren.
Riječ je o internom nadzoru bolnice, dok je Ministarstvo zdravlja pokrenulo zdravstveno-inspekcijski nadzor kojim bi trebalo dodatno utvrditi da li je liječenje sprovedeno u skladu sa pravilima struke.
Porodica se sa zaključcima bolničke Komisije ne slaže.
Lukina supruga poručuje da ne želi unaprijed prozivati pojedince, ali traži odgovor na ključno pitanje – zašto Luka, nakon više dolazaka u hitnu pomoć zbog sličnih simptoma, nije ostao pod neposrednim nadzorom zdravstvenih radnika.
Direktor: „Nemamo šta da krijemo“
O slučaju se u srijedu oglasio i direktor Županijske bolnice Čakovec Nikola Hren.
Izrazio je saučešće porodici i poručio da ne bježi od odgovornosti, kao i da je bolnica otvorena za sve organe koji istražuju ovaj slučaj.
„Nemamo šta da krijemo i ne želimo ništa da krijemo“, poručio je Hren, dodajući da za funkcionisanje bolnice odgovara lično.
Istovremeno je stao u odbranu zaposlenih, navodeći da ljekari, medicinske sestre i tehničari posljednjih dana primaju uvrede i prijetnje.
Takvo ponašanje nazvao je javnim linčem i zastrašivanjem, te najavio da će zbog prijetnji biti podnesene prijave nadležnim organima.
Dok bolnica tvrdi da je sve urađeno prema pravilima i da se tragedija nije mogla predvidjeti, porodica traži odgovore o tome šta se dešavalo u satima prije Lukine smrti i da li je njegovo stanje zahtijevalo drugačiji stepen nadzora. Konačan odgovor trebalo bi da daju nadležni inspekcijski organi.