Ovo su ključne greške u liječenju Vladimira Matijanića

Prerana smrt Indexovog novinara Vladimira Matijanića, u 51. godini života, koji je bolovao od nekoliko kroničnih autoimunih bolesti i akutnog covida-19, potaknula je brojne njegove kolege da ispitaju koliko je za tragičan ishod zaslužna loša reakcija hrvatskog zdravstvenog sustava.

10. august 2022, 9:07

Naime, jednostavno je neprihvatljivo da Matijaniću, čovjeku s toliko ozbiljnih podliježućih bolesti, koje su ga činile posebno rizičnim za težak oblik covida-19, unatoč upornim upitima, pa i odlasku u bolnicu, tijekom nekoliko dana nije pošlo za rukom da bude temeljito i adekvatno pregledan i/ili hospitaliziran te da primi lijekove namijenjene prevenciji teških oblika bolesti upravo za ljude njegovog zdravstvenog profila, za koje je ministar Vili Beroš danas izjavio da "provjereno postoje" u zalihama u zdravstvenom sustavu.

Nameću se pitanja koliko je i na koje sve načine za Matijanićevu smrt odgovoran zdravstveni sustav. U suradnji s više medicinskih stručnjaka pokušali smo redom nabrojiti ključne propuste.

Prije svega treba istaknuti da je glavni krivac za Matijanićevu smrt, baš kao i za smrt mnogih drugih oboljelih od covida-19 i drugih bolesti, loše vođen zdravstveni sustav, dok je dio liječnika i medicinskog osoblja njegova žrtva, baš kao i bolesni građani.

Sustav nije ispravno savjetovao Matijanića o cijepljenju

Matijanić je tvrdio da su mu liječnici savjetovali da se ne cijepi jer je imao više autoimunih bolesti, prije svega Sjogrenov sindrom i sumnju na sarkoidozu te dermatopolimiozitis, hipergamaglobulinemiju i abnormalnosti dišnih putova, među kojima i intersticijsku bolest pluća, stanje kojem su sarkoidoza i Sjogrenova bolest među najčešćim uzrocima.

To je suprotno znanstvenim zaključcima jer su ispitivanja pokazala da osobe s autoimunim bolestima uglavnom dobro podnose cjepiva. Primjerice, stranica Sjogren's Syndrome News navodi preporuke američke agencije za kontrolu i prevenciju bolesti CDC, prema kojima je većini pacijenata s tom dijagnozom preporučeno ne samo cijepljenje već i docjepljivanje.

Istovremeno su studije pokazale da su osobe s autoimunim bolestima rizična skupina iz više razloga, među ostalim zato što se lakše mogu zaraziti, zato što često imaju plućne bolesti, zato što obično uzimaju imunosupresivne lijekove te zato što njihova reakcija na covid-19 može biti pretjerana i krivo usmjerena, što se uobičajeno naziva citokinska oluja.

Činjenica je da je cjepivo protiv covida-19 kod oboljelih od autoimunih bolesti, osobito kod osoba s dermatopolimiozitisom, moglo izazvati nešto izraženije nuspojave, no prema provedenim studijama, rizik od nuspojava ipak je puno manji nego od necijepljenja. Liječnici koji su znali za njegove podliježuće bolesti trebali su pratiti njegovo stanje te su ga, sukladno razvoju znanja i preporuka, trebali s njima ažurno upoznati i preporučiti cijepljenje uz dodatne mjere nadzora. Ljudi s takvim osnovnim bolestima zahtijevaju više od "rutinskih postupaka".

Činjenica da ih nema puno u populaciji još više naglašava potrebu za detaljnijom i ekspertnijom skrbi. Konačno, čak i da je netko u sustavu prepoznao da je njegovo stanje stvarno takvo da mu se ne preporučuje cijepljenje, trebao je Matijanića o tome službeno i pismeno upoznati i potom s posebnom pozornošću pratiti te eventualno preporuke ažurirati u skladu s novim spoznajama i s promjenama u Matijanićevom stanju.

Suprotno tome, pokazalo se da Matijanića, koji je završio srednju medicinsku školu i nije bio antivakser, sustav u tom pogledu jednostavno nije adekvatno "vodio".

Matijanića su s njegovim dijagnozama trebali zadržati u bolnici

Matijanićeva partnerica Andrea Topić kaže da ga je još 2.8. dovezla na Hitni infektološki odjel s namjerom da ga ondje zadrže. Nameće se pitanje zašto to nisu učinili kada su znali koje sve bolesti ima, nego su ga samo pustili kući. Topić smatra kako je moguće da se Matijaniću covid-19 razvio i prije 2.8. jer mu je antigenski kućni test već toga jutra pokazivao da je pozitivan, a on se još par dana ranije žalio imunologinji na slabost i malaksalost.

Osoba s Matijanićevim dijagnozama trebala je biti primljena u bolnicu ako joj je potvrđen covid-19 i ako je imala simptome kao što su visoka temperatura, slabost, malaksalost, hroptanje i kašalj. Dapače, kod bolesnika koji boluju od intersticijske bolesti pluća ti su simptomi – ma što da ih je neposredno potaklo (npr. obična prehlada) – znak da je nastupilo akutno pogoršanje (egzacerbacija), a to je uvijek indikacija za detaljnu bolničku obradu i, tipično, hospitalizaciju.

Činjenica da se loše osjećao čak i kada mu je temperatura pala može biti samo argument u prilog tome da nešto nije bilo kako treba.

Liječnik je njegov slučaj trebao shvatiti puno ozbiljnije

Kako smo izvijestili na Indexu, snimke Matijanićevih poziva medicinskim djelatnicima pokazuju da nitko od njih nije dovoljno ozbiljno shvatio njegovu situaciju.

Među ostalim, dežurni liječnik KBC-a morao je ozbiljno reagirati na činjenicu da mu je Matijanić rekao da nije cijepljen te da ima autoimune bolesti. Prije svega trebao se podrobnije raspitati o njegovim autoimunim bolestima jer pacijenti koji od njih boluju spadaju u rizičnu skupinu kada je u pitanju covid-19. Inzistiranje na tome da "Matijanić nije imunokompromitiran" jer je samo dan prije započeo terapiju kortikosteroidima posljedica je brkanja pojmova "imunokompromitacije" i "imunosupresije".

Izvjesno je da je Matijanićev imunološki sustav bio dugoročno kompromitiran u smislu da je reagirao neuobičajeno, napadajući vlastito tkivo, što je posljedica autoimunih bolesti. Stoga mu je dežurni liječnik morao preporučiti dolazak u bolnicu kako bi se njegovo stanje moglo procijeniti i pratiti. Unatoč tome što je Matijanić naveo da kašlje i da ga smeta sluz, liječnik je rekao da s omikronom vjerojatno neće biti ništa ozbiljno, bez obzira na sve bolesti, a da se o njima nije podrobnije informirao. Istina je da omikron generalno u populaciji kod manjeg broja ljudi uzrokuje teške oblike bolesti nego što su uzrokovale neke prethodne inačice virusa. No Matijanić se po svojim individualnim karakteristikama nikako nije uklapao u "opću populaciju", već u specifičnu skupinu ljudi kod kojih je i obična prehlada potencijalni okidač stanja koja su opasna po život (npr. egzacerbacija intersticijske bolesti pluća).

Nema nikakve sumnje da je Matijanić u svakom od svojih kontakata sa zdravstvenim sustavom morao biti primljen ili upućen na detaljnu dijagnostičku ocjenu i primjereno liječenje, idealno već na samom početku, ali i u svakoj daljnjoj fazi bolesti.

Danas je izvjesno dokazano: 1) da su lijekovi s antivirusnim učinkom namijenjeni prevenciji razvoja teškog oblika bolesti i namijenjeni upravo ljudima poput Matijanića djelotvorni; 2) da su protuupalni lijekovi poput kortikosteroida i nekih drugih razumno djelotvorni kod onih s uznapredovalom bolešću; 3) da je suportivno liječenje – terapija kisikom (uključujući i najdramatičnije oblike poput mehaničke ventilacije ili ECMO aparata), antikoagulansima te eventualno antibioticima gdje za to postoji osnova zbog bakterijske superinfekcije – djelotvorno i iznimno važno te da smanjuje smrtnost.

Sveukupno gledano, da je Matijanić u bilo kojoj fazi svojeg stanja bio upućen u bolnicu i tretiran kako je smjernicama preporučeno, s visokom se sigurnošću može tvrditi da bi preživio ovu epizodu covida-19.

Problematično davanje kortikosteroida

Zbog autoimune bolesti Matijanić je pio kortikosteroid Dekortin, no tek kratko vrijeme. Dežurni liječnik KBC-a Split, kojeg je nazvao, znao je za to, no nije reagirao, samo je konstatirao da ne može biti imunokompromitiran budući da ga je tako kratko pio. Kako smo već naveli, to je bilo pogrešno jer Matijanić možda nije bio imunosuprimiran budući da nije pio terapiju koja smanjuje imunološku reakciju kod ljudi s autoimunim bolestima, no bio je imunokompromitiran zbog svojih podliježućih bolesti.

Kada je Hitna pomoć konačno došla prvi put, Matijanićeva partnerica Andrea Topić upitala je tim može li mu biti loše od Dekortina, na što je dobila odgovor da ne može, da mu nije loše od toga. Štoviše, dali su mu još i injekciju s jakom dozom Solumedrola, koji je također kortikosteroid.

Što je u tome sporno? Kako smo pisali na Indexu, kortikosteroidi se koriste u liječenju covida-19, no uglavnom tek u uznapredovaloj fazi, oko 7. dana teške bolesti, kako bi umanjili pretjeranu reakciju imunosnog sustava, tzv. citokinsku oluju. Budući da su imunosupresori, oni smanjuju reakciju organizma na viruse, pa ako se daju prerano, mogu pospješiti njihovo umnožavanje. Zbog svega navedenog oni se oboljelima od covida-19 uglavnom smiju davati samo u bolnici, pod stalnim medicinskim nadzorom i uz kisik, a ne kod kuće.

Drugim riječima, liječnica Hitne trebala je Matijanića odvesti u bolnicu već nakon prvog posjeta ako je smatrala da mu je bolest tako uznapredovala da su mu potrebni kortikosteroidi. Također, trebala je biti svjesna koliko je ozbiljna situacija jer, za razliku od dežurnog liječnika iz KBC-a, koji se nije dovoljno informirao, imala je uvid u Matijanićevo otpusno pismo.

Na Hitnoj infektologiji ni ne pitaju ga za podliježuće bolesti

Kada je Matijanić 5.8. nazvao hitni odjel na Infektivnoj, dežurni djelatnik ga nije ni pitao za moguće podliježuće bolesti iako se žalio da osjeća ogromnu malaksalost i jake bolove u mišićima i zglobovima. Samo mu je preporučio ibuprofen protiv bolova.

Ne zovu ga u bolnicu ni kada je očito da mu je loše

Nadalje, kada je Matijanić 5.8. zvao medicinsku djelatnicu na hitnom odjelu Infektologije, nakon što mu se stanje značajno pogoršalo, na snimci razgovora jasno se čuje da teško diše. On također ističe da ima Sjogrenov sindrom i posljedičnu intersticijsku bolest pluća te da je toliko slab da ne može ustati ni da ode na zahod.

No ni ta medicinska djelatnica očito ga ne shvaća dovoljno ozbiljno i na sve to daje mu lakonski savjet da mokri u noćnu posudu koju će netko od ukućana prazniti.

Njegove dijagnoze te činjenice da teško diše i da je toliko slab da ne može ustati iz kreveta trebale su biti dovoljni razlozi da ga dežurna djelatnica ozbiljno savjetuje da po hitnom postupku ode u bolnicu ili da inzistira na tome da ga Hitna pomoć što prije doveze.

Hitna ga ostavlja kod kuće unatoč dijagnozama

Kada Hitna pomoć konačno stiže, liječnica odbija odvesti Matijanića u bolnicu iako uz covid-19 ima i ozbiljne autoimune bolesti, što je morala vidjeti na temelju otpusnog pisma.

Postoje određene dvojbe oko pitanja je li liječnica koja je došla s Hitnom bila kvalificirana za taj posao. Moguće je da je bila angažirana iako nije bila kvalificirana jer je nedostajalo osoblja, što je kroničan problem našeg sustava.

No ako je bila kvalificirana, trebala je znati da je njegov slučaj za bolnicu unatoč tome što zasićenost njegove krvi kisikom od 97% (što je nalaz koji se može dramatično promijeniti u nepunih sat vremena, kako se na koncu i dogodilo) te sniženi tlak i povećani broj otkucaja srca nisu morali izgledati kritično. Naime, uobičajena praksa Hitne pomoći je da se pacijent s teškim podliježućim bolestima u kombinaciji s covidom-19 i pritužbama na brojne tegobe odvozi u bolnicu kako bi se njegovo stanje podrobnije utvrdilo jer čak i manja odstupanja ključnih parametara mogu rezultirati komplikacijama.

Očekivano je da je tijekom ljeta, za državnog praznika, na vrhuncu toplinskog vala, zdravstveni sustav u turističkom Splitu bio preopterećen, no to ne može biti opravdanje da se teško bolesni ljudi poput Matijanića ne prime u bolnicu.

U Hrvatskoj nedostaje potrebnih lijekova za teško oboljele

Konačno, kako smo već pisali na Indexu, Matijaniću je 2.8. bilo rečeno da nema lijekova za liječenje teže oboljelih, među ostalim Remdesivira.

Ministar Vili Beroš danas je to demantirao, uz obrazloženje da Remdesivira, odnosno njegove inačice Vekluryja, ima dovoljno te da je dužnost ravnatelja da ih nabave od drugih bolnica ako im nedostaje, a liječnika specijalista da ga prepišu pacijentima. Ako je istina da je Remdesivira bilo još 2.8. kada ga je Matijanić trebao početi dobivati, treba vidjeti kako je došlo do toga da ga nije dobio.

No u ovom kontekstu zanimljiv je i odgovor Ministarstva na pitanje zašto nema Paxlovida, koji je američka agencija za lijekove odobrila još krajem 2021., a europska EMA još u siječnju 2022. To je lijek koji su, među ostalima, nedavno uzimali američki predsjednik Joe Biden i njemački ministar zdravstva Karl Lauterbach.

Budući da je pokazao odlične rezultate smanjenja hospitalizacije i smrtnosti od čak 89%, možda je Matijaniću, ali i brojnim drugim pacijentima koji posljednjih dana umiru, mogao spasiti život.

Velik broj zemalja nabavio Paxlovid mimo centralizirane nabave

Index je na pitanje vlada li uistinu nestašica lijekova u Hrvatskoj od Ministarstva dobio tumačenje kako je u "tijeku centralizirana nabava antivirusnih lijekova Remdesivir i Paxlovid putem EK" te da je resor u tom smislu sve poduzeo na vrijeme. Međutim, poznato je da nabava lijeka ne mora nužno ići preko EK. Države mogu same izravnim ugovorima s proizvođačima nabaviti lijek koji je odobrila europska agencija EMA (inače, Paxlovid je još u veljači bio preporučen kao lijek za covid-19 u smjernicama Ministarstva).

Primjerice, dobili smo informaciju da su Paxlovid mimo centralizirane nabave do sada već nabavili Austrija, Francuska, Italija, Njemačka, Belgija, Grčka, Portugal, Irska i Španjolska te da će ga Slovenija dobiti krajem kolovoza. Na sličan način i Hrvatska je mogla izravno od proizvođača kupiti lijek, barem neku količinu, da premosti period do centralne nabave i spasi nekoliko života, vjerojatno i Matijanićev.

Index