Foto: Slobodan Mufić
NEŠTO prije podneva u moju bolesničku sobu u jednoj lokalnoj bolnici u
Švedskoj ulazi medicinska sestra. U ruci drži olovku i notes i pita me:
“Što želite za ručak?”. Ležim u krevetu s električnim podešavanjem
madraca, od čarapa, gaća, hlača do majice potpuno u novoj odjeći koju
sam dobio po prijamu na covid-odjel.
Kroz prozor se vidi obližnja šuma, WiFi signal je odličan, a pri ruci
mi je i daljinski upravljač za bolnički televizor. Soba je samo moja,
nema drugih kreveta. U prostranoj kupaonici iznad umivaonika čekaju me
četkica i pasta za zube, dva ručnika te pribor za brijanje. I dovoljno
toaletnog papira. Ništa od toga nisam donio od kuće.
Poput hotela
Da u nosu nemam cjevčicu s kisikom, rekao bih da sam u hotelu. A sada
me još pitaju i što bih pojeo za ručak, kao da sam u restoranu. “Pa ne
znam… Dajte mi isto što i drugim pacijentima. Što se uopće nudi?”
zbunjeno odgovaram.
“Imamo svinjski odrezak ili pečeni oslić, ali možemo pripremiti i
nešto drugo, naravno jednostavnije”, spremno će medicinska sestra kojoj
se po vanjštini i imenu na pločici vidi da nije rođena Šveđanka.
Odlučio sam se za oslića i pomislio da smo završili s narudžbom kad
me ljubazna sugovornica priupitala: “Tijekom popodneva donijet ću vam
malo voća. Što biste željeli?”. “Mogu li dobiti grožđe?” brzo sam
prihvatio visoke standarde. “Nažalost, grožđa nemamo. Ali očistit ću vam
dvije mandarine”, rekla je medicinska sestra, zapisujući moje želje i
broj sobe.
Švedska po stanovniku ulaže preko 5000 eura godišnje u zdravstvo, Hrvatska 862
Ovako izgleda uobičajena i svima dostupna bolnička skrb u gradu
veličine Pule i u državi koja godišnje u javno zdravstvo i socijalnu
skrb uloži 13 milijardi eura. Švedski zdravstveni sustav raspolaže
enormnim resursima u svakom pogledu. Tijekom 2020. godine na zdravstvo
se trošilo 11.5 posto BDP-a, dok je Hrvatska izdvojila samo oko sedam
posto.
Razlika je još drastičnija kad se usporede apsolutni iznosi. Prema
podacima Eurostata, Hrvatska u zdravstvo ulaže 862 eura po stanovniku
godišnje, a Švedska čak 5041 euro. U takvim okolnostima jednostavno je
nemoguće očekivati iste ili približno iste rezultate i ishode, što je
posebice bilo vidljivo tijekom pandemije covida-19.
Međutim, iako Švedska svojim građanima pruža solidnu uslugu, čak ni
tako golema izdvajanja za zdravstvo (u apsolutnom iznosu više u EU/EEA
izdvajaju samo Danska i Luksemburg) ne jamče univerzalno zadovoljstvo
populacije i kontinuirano vrhunsku skrb.
U ožujku ove godine, primjerice, čak 180.000 švedskih građana čekalo
je na operativne zahvate. Osim toga, gotovo 10 posto švedske populacije
uopće ne koristi usluge javnozdravstvenog sustava, iako ga i dalje
financiraju iz svog poreza, zato što imaju ugovorene police privatnog
osiguranja.
Isto tako, jedna anketa Svenska Dagbladeta iz 2020. pokazala je da 70
posto građana smatra da bi se nacionalna vlada trebala aktivnije
angažirati u zdravstvenom sustavu. Ovi podaci ukazuju da se novcem može
postići puno, ali dobrom organizacijom, strategijom, digitalizacijom i
vizijom vjerojatno i mnogo više.
“Švedska ima velik, bogat, trom i relativno učinkovit zdravstveni
sustav. Švedska želi biti država blagostanja i sukladno tome u zdravstvo
i socijalnu skrb ulaže goleme resurse. S druge strane, švedski građani
znaju koliko svog poreza izdvajaju za zdravstveni sustav i zato puno
očekuju od njega”, rekao je za Index dr. Goran Mijaljica, specijalist
psihijatrije i voditelj Poliklinike za krizna i traumatska stanja,
Poliklinike za izbjeglice i Poliklinike za djecu izbjeglice regije
Västra Götaland.
Problemi s listama čekanja
Kad govori o tromosti švedskog sustava, dr. Mijaljica misli poglavito
na vrijeme čekanja na preglede u bolnicama, ali i u primarnoj
zdravstvenoj zaštiti.
“Usluga je sporija nego što bi mogla biti, puno se vremena, energije i
novca ulaže u probir pacijenata kojima zaista treba pregled kod
liječnika obiteljske medicine. Takozvani drop-in je sveden na minimum,
odnosno obavezna je trijaža preko telefona ili u nekim slučajevima preko
digitalnih platformi, a pacijente se isprva upućuje na internetske
stranice zdravstvenih ustanova i čitanje opisa i uputa za pojedina
stanja i simptome na internetu. Čini se sve da se ne aktivira jedan
glomazan i vrlo skup sustav ako to stvarno nije potrebno”, objasnio je
dr. Mijaljica te nastavio:
“Iako je digitalizacija na razini koju Hrvatska još nije dosegnula,
problematično je što se primarna zdravstvena zaštita prilično zatvorila.
Teško se dolazi do osobnog kontakta s liječnikom i pacijenti se često
žale na takva iskustva. Koliko znam, u Hrvatskoj se moglo sjesti u
ambulantu obiteljskog liječnika i čekati da te prime. I uglavnom te
prime isti dan.
U Švedskoj to nije nužno tako. Ili moraš u telefonskom razgovoru s
medicinskom sestrom dobro opisati svoje simptome kako bi se procijenilo
zašto trebaš susret s liječnikom istog dana. Ako smatraju da ti je
potreban pregled istog dana, dobiješ termin ako ima slobodnih termina,
ili ako nemaju termina upute te na hitni prijam ako postoji potreba za
tim”.
Dr. Mijaljica ističe kako je važnost obiteljskih liječnika shvatio
dok je radio u Norveškoj. Naime, obiteljski liječnik, kao ulazna točka u
zdravstveni sustav, ima odličan pregled zdravstvenog stanja pojedinca. U
Švedskoj to baš i nije tako.
I podaci potvrđuju Mijaljičine primjedbe. Anketa iz 2021. pokazuje da
je samo 44 posto pacijenata u dva uzastopna posjeta ordinacijama opće
medicine zbog iste dijagnoze imalo kontakt s istim liječnikom.
Druga najveća bolnica u Europi
Tromost sustava teško je izbjeći kad postoje bolnice-mastodonti.
Sahlgrenska u Göteborgu pravi je javnozdravstveni gigant s godišnjim
proračunom od gotovo dvije milijarde eura i 17.000 zaposlenika, po čemu
je druga najveća bolnica u Europi, odmah nakon Sveučilišne bolnice u
Oslu (24.000).
Ipak, izdašno financiranje zdravstva iz proračuna jednostavno mora
rezultirati i brojnim pozitivnim ishodima i visokom razinom usluga
unutar švedskog sustava, koje ističe i dr. Mijaljica.
“Kad se pacijentu jednom dijagnosticira hitno stanje, sve ide puno
brže i bez zastoja, odmah se aktiviraju protokoli hitnosti. Švedsko
zdravstvo nudi mnoštvo vrhunskih tretmana i usluga, te modernu
dijagnostiku. Moram reći i da se prate svjetski trendovi, vode precizne i
sveobuhvatne statistike te da se provode brojna istraživanja”, kaže dr.
Mijaljica.
U Švedskoj svi građani s legalnim statusom, dakle i izbjeglice, imaju
pravo na jednaku zdravstvenu zaštitu. Financiranje i organizacija
zdravstvenog sustava uglavnom je u nadležnosti 21 regije. Važnu ulogu
ima i 290 općina koje su odgovorne za produženu skrb, rehabilitaciju te
brigu i starijima i građanima s posebnim potrebama. Uloga nacionalne
vlade je donijeti kriterije, standarde, načela i smjernice te postaviti
politički program za sustav zdravstva i socijalne skrbi.
“Šveđani znaju zašto plaćaju gotovo 50 posto poreza na neto plaće i
znaju što će za to dobiti. Ta enormna izdvajanja moraju dati rezultata
negdje unutar zdravstvenog sustava. Na primjer, nakon otpusta s
bolničkog liječenja, švedski pacijenti imaju pravo na razne i brojne
rehabilitacijske usluge, pomagala ili prilagodbe u njihovim domovima
koje provodi i financira lokalna samouprava.
U Hrvatskoj takav pacijent više nije briga javnog zdravstva ili
socijalne skrbi, nego pada na teret obitelji”, rekao je za Index još
jedan hrvatski liječnik specijalist s višegodišnjim iskustvom u
Švedskoj, koji je želio ostati anoniman.
Jedna velika mana
U središtu švedskog zdravstvenog sustava je 70-ak lokalnih i
regionalnih bolnica, sedam sveučilišnih, šest privatnih bolnica, brojne
samostalne privatne ordinacije i dijagnostičke ustanove koje imaju
sklopljen ugovor s regijama te oko 1200 ustanova primarne zdravstvene
zaštite koji opslužuju oko 10.5 milijuna stanovnika.
Sustav je poprilično skup, ponajprije zbog velikog broja zaposlenika
koji su uključeni u sustav – oko 44.000 liječnika i čak 129.000
medicinskih sestara. Zbog toga jedan bolnički dan na specijaliziranom
odjelu stoji oko 500 eura, a na odjelu intenzivne skrbi i do 2000 eura.
S druge strane, kao glavnu manu švedskog zdravstvenog sustava sami
liječnici kroz svoje strukovne udruge i publikacije ističu nedostatak
kadrova u svim strukama. Zbog toga se tijekom pandemije često isticalo
kako Švedska ima možda i najmanji kapacitet na odjelima intenzivne skrbi
u Europi.
Nije bio problem ni u krevetima, ni u bolničkim prostorima, ni u
respiratorima, nego u oskudici s osobljem. Naime, svaka bolnička
postelja koja nema punu pažnju stručnog osoblja u skladu s nacionalnim
smjernicama i standardima smatra se neadekvatnom skrbi kakvu švedski
građani ne zaslužuju.
Koliko je to važno, ponovno je pokazala pandemija. Smrtnost od
covida-19 na odjelima intenzivne skrbi u Švedskoj bila je ovisno o
regiji od 11 do 30 posto, dok se u Hrvatskoj u različitim KBC-ima
kretala od 43 do 80 posto. Ovaj podatak sasvim je sigurno povezan i s
drugim faktorima, poput općeg zdravlja populacije, u čemu je Švedska na
samom europskom vrhu.
Cijepljenje nije obavezno, ali većina se cijepi
Prema podacima Eurostata iz 2020. najviše godina zdravog života (što
ne treba poistovjećivati s ukupnim očekivanim životnim vijekom) u EU/EEA
zemljama mogu očekivati upravo Šveđani – 72.7 godina. Hrvatice u
prosjeku mogu očekivati samo 59.6 godina zdravog života, a Hrvati tek
57.5. Očekivani životni vijek u Švedskoj je 82.4, a u Hrvatskoj 77.8
godina.
Osim velikih očekivanja od zdravstvenog sustava, koja nisu uvijek
ispunjena, Šveđani imaju i veliko povjerenje u zdravstvenu struku.
Zanimljivo je da u Švedskoj nijedno cijepljenje nije obavezno ni za
koga. Čak se ni medicinsko osoblje nije moralo cijepiti protiv
covida-19. Međutim, preporuke javnozdravstvenih vlasti, savjeti struke i
edukacije od predškolske dobi dovele su do toga da je čak 97 posto
dvogodišnjaka u Švedskoj cijepljeno protiv uobičajenih bolesti.
Stanovništvo nije trebalo posebno nagovarati na cijepljenje ni u
pandemiji, kao što ga uglavnom više ne treba uvjeravati da je pušenje
štetno (puši samo 10 posto starijih od 15 godina) i da su svakodnevno
kretanje i zdrava prehrana iznimno važni za kvalitetu života.
Kampanja cijepljenja protiv covida-19, koja je u Hrvatskoj skoro
potpuno zamrla, u Švedskoj i dalje traje. Dosad je s dvije doze
cijepljeno 85.2 posto starijih od 12 godina, a s tri doze 66.6 posto
starijih od 18 godina. Švedske regije upravo ovih dana pozivaju opću
populaciju na četvrtu dozu cijepljenja.
Liječnici odlaze
Treba reći da i u Švedskoj vlada velika potražnja za medicinskim
osobljem, kao uostalom i u cijeloj Europi. Unatoč solidnim plaćama za
europske kriterije, oko 8000 eura bruto za liječnika specijalistu i oko
4000 eura bruto za višu medicinsku sestru, švedski liječnici i ostalo
zdravstveno osoblje odlaze za još većim plaćama u Norvešku ili SAD,
odnosno napuštaju zdravstveni sustav u potrazi za manje stresnim radnim
okruženjem.
“Vjeruje se da liječnici i medicinske sestre odlaze iz struke zbog
loše kadrovske politike. Mlađe liječnike u mnogim se slučajevima tretira
maćehinski i osjećaju se zanemareno i podcijenjeno. U drugim je
sektorima poznato da skrb o vlastitom osoblju znači i zadovoljne kupce. U
zdravstvu je to još važnije jer se može raditi o pitanju života i
smrti”, stoji u komentaru objavljenom u jednoj švedskoj strukovnoj
publikaciji još 2019. godine.
Zbog kadrovskih manjkova, kao i zbog spomenutog održavanja standarda
skrbi, nije nimalo rijetko da švedske bolnice zatvaraju pojedine odjele,
smanjuju kapacitet kreveta ili jednostavno primaju samo hitne pacijente
tijekom ljetnog razdoblja. Ako na nekom odjelu zbog godišnjih odmora
nedostaje polovina medicinskog osoblja, onda se i broj pacijenata
prepolovljuje. Pretjerano opterećivanje osoblja ne dolazi u obzir,
unatoč tome što se svaka minuta prekovremenog rada plaća, bilo u novcu,
bilo u slobodnim danima, koji se mogu pretvoriti u dodatnu uplatu u
mirovinski fond.
Kontinuirano useljavanje liječnika i sestara
U zdravstvenim se ustanovama dosta polaže u timski rad. Liječnik nije
nužno središnji stručni kadar, odnosno velike su ovlasti i odgovornost i
ostalog osoblja, ponajprije viših medicinskih sestara. Rutinske
kontrole i praćenje stabilnih pacijenata uglavnom su zadatak medicinskih
sestara koje su često uže specijalizirane. Primjerice, medicinske
sestre mogu samostalno kontrolirati pacijente i korigirati doze lijekova
kod dijabetesa ili hipertenzije, ali ih ne mogu same propisivati. Isto
tako, sestre provode rutinske i redovne papa-testove, a primalje često
samostalno prate normalne trudnoće.
Posljedica potražnje za medicinskim osobljem je i kontinuirano
useljavanje stranih liječnika i sestara u Švedsku. Podaci za šire
područje glavnog grada Stockholma pokazuju da je čak 34 posto svih
liječnika u tamošnjem javnozdravstvenom sustavu stranog podrijetla, dok
kod stomatologa i medicinskih sestara postotak raste na 52 posto.
Iako se medicinsko osoblje često žali i na pretjerano administriranje
i iscrpno zapisivanje svakog kontakta s pacijentima, olakšavajući je
faktor što je sve digitalizirano. Ne postoje papirnati nalazi i
povijesti bolesti. Digitaliziran je i sustav naručivanja i komunikacije,
pa su čekaonice uglavnom prazne jer pacijenti dolaze na red u skladu s
terminom koji su dobili e-mailom ili SMS-om.
Švedski sustav zdravstva i socijalne skrbi financira se 87 posto iz
poreza (nema posebnog doprinosa za zdravstvo), dok građani plaćaju 13
posto kroz participaciju za svaki kontakt sa sustavom. Participacija je
ograničena na godišnjoj razini. Kroz 12 mjeseci pacijent će za
ambulantne zdravstvene usluge platiti najviše 120 eura, a za lijekove
maksimalno 240 eura. Bolnički dan pacijenta košta oko 10 eura kroz prvih
30 dana, a potom pet eura dnevno. Mlađi od 20 godina i stariji od 85
godina uživaju potpuno besplatnu skrb.
Stomatološke usluge ponešto su skuplje. Za usluge vrijedne do 300
eura tijekom 12 mjeseci, korisnik plaća sve sam. Za troškove od 300 do
1500 eura dobiva 50 posto popusta, odnosno plaća najviše 600 eura, dok
zahvati i postupci skuplji od 1500 eura korisnika stoje samo 15 posto
cijene. Stomatološka skrb besplatna je za mlađe od 23 godine.
Bolovanje bez posjeta liječniku
Zanimljivo je da švedski osiguranici mogu sami sebi otvoriti
bolovanje i ostati kod kuće do sedam dana bez posjete liječniku. Za
vrijeme pandemije ovaj rok bio je produljen na 14 dana, što je bilo
ključno da se zaraženi izoliraju kod kuće i ne kreću u kroz javne
prostore. Kod bolovanja postoji i određena destimulacija u smislu da za
prvi dan bolovanja nema nikakve naknade. Općenito, poslodavci plaćaju
naknadu za bolovanje u visini 80 posto plaće do 14 dana, a nakon toga
isplatu preuzima zdravstveno osiguranje.
“Svaki zdravstveni sustav ima problema, pa tako i švedski. Potrebno
je mnogo energije i ulaganja da bi se jedna tako skupa djelatnost
učinkovito ustrojila i dovela do željene razine. Međutim, možda je
ključno pitanje organizacije zdravstva i političke odluke o tome koju
ulogu zdravstvo treba imati u državi. U tome je Švedska prilično
konkretna i transparentna. Moderna medicina postaje sve skuplja, kako
zbog novih tehnologija i lijekova, tako i neprestane potrebe za
edukacijom osoblja. I to može biti sve veći problem za zemlje kao što je
Hrvatska. Hrvatski zdravstveni sustav zasad ipak funkcionira, ali
pitanje je koliko dugo će moći funkcionirati na ovaj način, s kakvom
razinom usluge i za koji broj ljudi”, zaključio je dr. Mijaljica za
Index.
I da, švedski zakon propisuje da svaka žena samostalno i slobodno
odlučuje o pobačaju sve do 18. tjedna trudnoće, a u određenim
slučajevima i kasnije. Uz plaćanje uobičajene participacije kao i za
svaki drugi posjet liječniku. Prošle godine 96 posto pobačaja u Švedskoj
obavljeno je medicinskim putem, dakle tabletama. Pobačaj je dostupan u
svim zdravstvenim ustanovama bez ikakvih prepreka i odugovlačenja jer u
Švedskoj priziv savjesti ne postoji.